Sans argent chez mon généraliste

auteur: 

Tim Joye

auteur: 

Sofie Merckx

Sofie Merckx et Tim Joye

Médecine pour le Peuple a lancé une campagne pour revendiquer la consultation gratuite chez le généraliste. Mais est-ce réaliste ? Réponse aux cinq questions les plus fréquentes sur le sujet.

1. Le régime du tiers payant existe déjà, pourquoi le changer ? Le médecin traitant est sans conteste le mieux placé pour évaluer la situation financière de ses patients. S'il estime qu’un de ses patients est en droit de bénéficier du régime du tiers payant, il peut l’appliquer. Dans ce cas, pourquoi obliger ou généraliser le recours à ce système ?

  • À l’heure actuelle, parmi les patients qui ont droit au régime du tiers payant, seul un sur deux y a recours. (1) Si certains ignorent l’existence même de ce régime, d’autres n’osent tout simplement pas en faire la demande. Un régime applicable à tous permettrait de réduire considérablement le seuil d’accessibilité.
  • Un groupe de médecins généralistes conservateurs s’oppose à un recours obligatoire ou une généralisation du régime du tiers payant. Selon eux, c’est une faveur que le médecin généraliste octroie aux patients dans le besoin. (2) Or, nombreux sont les médecins qui ne partagent pas cette vision du rôle du médecin généraliste. La santé est un droit pour tous. La garantie d’un accès sans barrière à des soins de qualité s’impose et ne peut dépendre du bon vouloir du médecin.
  • L’asbl Domus Medica estime elle aussi qu’il n’appartient pas au médecin généraliste de décider: "Ce n’est pas la tâche du médecin généraliste d’endosser le rôle d’assistant social pour chacun de ses patients et moins encore de procéder à un audit financier du patient." (3)

2. La gratuité des soins de première ligne ne risque-t-elle pas d’entraîner une surcharge de tâches administratives pour le médecin généraliste ? Le médecin généraliste croule déjà sous les réglementations et formalités administratives. Par ailleurs, en cas de retard dans les remboursements, le médecin généraliste risque d’attendre souvent très longtemps avant d’être rémunéré.

  • En cette ère du numérique, les mutualités et l’INAMI sont en mesure de régler directement et beaucoup plus efficacement les paiements par voie électronique. Le médecin généraliste est directement payé par les mutualités via MyCareNet, une plate-forme de communication électronique et numérique que l’INAMI prévoit d’installer chez tous les médecins généralistes d’ici le 1er juillet 2015. À compter de cette date, grâce à ce système, le régime du tiers payant sera automatiquement appliqué pour 1,9 million de Belges bénéficiant de l’intervention majorée. S’il est vrai que la mise en œuvre rapide et efficace de ce système constitue un défi pour l’INAMI et les mutualités, les problèmes d’ordre techniques ne sont en rien la conséquence de défaillances techniques, c’est plutôt une question de volonté politique. S’il fonctionne, ce sera l’occasion de généraliser le système.
  • Sur le plan administratif, un système universel identique pour tous ne pourra que simplifier les choses. En effet, il ne faudra plus se soucier des exceptions puisqu’on aura un seul et même mode de paiement pour tous.
  • Si le patient n’a plus à payer la consultation, de son côté le médecin généraliste ne devra plus rédiger d’attestation de soins et ne perdra plus de temps à encaisser l’argent. Ces actions prennent en moyenne plusieurs minutes, soit 10% du temps de consultation. Le patient lui ne devra plus se munir d’argent et n’aura plus à se rendre à la mutuelle pour se faire rembourser.
  • Dans leur livre blanc, l’INAMI et Médecins de monde avancent également cet argument de simplification des tâches administratives en faveur d’une généralisation du régime du tiers payant. (4)

3. Pourquoi généraliser ? Pourquoi ne pas plutôt laisser ceux qui en ont les moyens payer et octroyer la gratuité à ceux qui en ont besoin ? Le problème d’accessibilité est un problème qui concerne les plus démunis. La mesure qui entrera en vigueur au 1er juillet prochain et rend obligatoire le régime du tiers payant pour les patients bénéficiant d’une intervention majorée ne suffira-t-elle pas à résoudre une grande partie du problème ?

  • Recourir à une politique sélective entraîne souvent la stigmatisation des personnes en difficulté, y compris dans le secteur des soins de santé. Les patients vont-ils oser porter plainte contre leur médecin généraliste si ce dernier refuse d’appliquer le régime du tiers payant? Une telle politique risque donc de compromettre la relation de confiance entre le médecin et le patient. C’est là une des principales raisons pour laquelle les organisations de lutte contre la pauvreté et notamment l’asbl Vlaamse patiëntenplatform plaident pour une généralisation du régime du tiers payant. (5)
  • Récemment la revue médicale Huisarts Nu a publié une étude sur les raisons qui poussent les patients à postposer une visite chez le médecin généraliste. Leur conclusion est que l’actuel régime du tiers payant n’est pas suffisant et qu’une généralisation s’avère nécessaire pour les deux raisons suivantes: 1) Malgré la relation de confiance qu’ils entretiennent avec leur médecin généraliste, les patients ont du mal à parler de leurs difficultés financières lors d’une consultation. 2) Le phénomène s’observe de plus en plus dans des groupes qui auparavant n’étaient pas considérés comme des groupes à risque. (6)
  • Pour défendre le point de vue des opposants, le Dr Rufij Baeke du SVH (Syndicat des médecins généralistes flamands) fait remarquer: "Que se passera-t-il si un patient vient juste de faire faillite, mais que l’INAMI n’est pas encore au courant et que je ne veux pas lui faire payer le ticket modérateur?" C’est là un exemple pertinent, qui démontre justement toute l’utilité d’un système universel. L’Association belge des syndicats médicaux (Absym) est également opposée à une application obligatoire ou généralisation: "Pourquoi tout ce tapage? Il est probable que tous les médecins n’appliquent pas le tiers payant, mais de leur côté les patients n’auront aucun mal à en trouver un qui le fait." C’est exactement là qu’est le problème. Si on applique des mesures sélectives, on risque de tomber dans une médecine à deux vitesses. Des médecins généralistes pour les riches et des médecins généralistes pour les pauvres, est-ce vraiment ce que l’on veut ? (7)
  • Les programmes sociaux pour les plus démunis sont certes une initiative louable, mais l’histoire montre que la meilleure façon de lutter contre la pauvreté c’est d’organiser la solidarité universelle de notre sécurité sociale. Les frais de médecine générale sont directement payés par l’assurance maladie, laquelle est financée via les cotisations de sécurité sociale et les impôts, qui sont deux mécanismes de redistribution solidaires. Aux épaules les plus larges de supporter les charges les plus lourdes, de sorte que ceux qui en ont le plus besoin puissent également avoir accès à la majorité des ressources. Cela permettra aussi de réduire les inégalités, du moins en ce qui concerne l’accès à la médecine générale. "Albert Frère peut payer son médecin", avait déclaré l’ancienne ministre de la Santé Laurette Onkelinx, quant à l’actuelle ministre Maggie De Block, elle se demande si "Bill Gates devrait bénéficier de tarifs réduits en cas de maladie chronique". En effet, la solidarité universelle implique qu’Albert Frère et Bill Gates peuvent eux aussi se rendre gratuitement chez leur médecin généraliste. Mais ils doivent alors également payer leurs impôts comme tout le monde. (8)

4. Tout cela c’est bien beau, mais il n’y a pas d’argent. Qui va payer ?

  • Le montant total du ticket modérateur pour les consultations et visites à domicile s’élève à 170 millions d’euros par an. Cela représente 15 pour cent du budget pour les médecins généralistes et 0,6 pour cent du budget total de l’INAMI. Alors est-ce réellement impayable ? Je dirai que c’est juste une question de choix.
  • La gratuité des soins de première ligne offre également un bon rapport coût – efficacité en ce sens qu’on peut obtenir d’importants résultats avec un investissement relativement faible. Un investissement qui est par ailleurs amplement amorti grâce à une importante réduction des tracas administratifs, de la paperasserie et autres pertes de temps tant pour le médecin généraliste que pour les patients, les mutualités et l’assurance maladie, grâce à un usage plus rationnel de la seconde ligne et du service des urgences et enfin grâce à un gain en matière de continuité des soins, d’observance du traitement et de prévention. Il ressort de l’Enquête nationale de santé que le nombre de jeunes qui se sont soumis à un contrôle annuel préventif chez le dentiste a enregistré une hausse spectaculaire, passant de 63% à 80% depuis l’introduction du remboursement total jusqu’à 18 ans. (9)

5. La gratuité n’existe pas. Il importe que les gens aient conscience du coût élevé des soins de santé. La gratuité des soins de première ligne ne risque-t-elle pas d’entraîner une surconsommation ou des consultations inutiles ?

  • Tout ce qui est précieux doit-il nécessairement être hors de prix ? La médecine n’est pas un luxe, mais une nécessité pour tous. Aller chez son médecin généraliste et acheter une voiture sont deux choses totalement différentes. Ce n’est pas parce que le prix chute que la demande augmente ou comme l’a dit Ilse Weeghmans, directrice de l’asbl Patiëntenplatform: "Un patient ne va pas voir son médecin par plaisir".
  • Plusieurs études ont déjà démontré que la gratuité des soins de première ligne n’entraîne pas de surconsommation. Une étude réalisée par le Centre d’expertise il y a 7 ans compare le coût du système forfaitaire (où les patients ne paient rien) et le système classique. La conclusion est que le premier ne coûte pas plus cher que le second. Le principal constat de l’étude est que ce système permet de réduire les coûts à d’autres niveaux. Autrement dit, une plus grande accessibilité aux soins de médecine générale n’entraîne pas de surconsommation, mais elle réduit au contraire le nombre de consultations inutiles chez le spécialiste ainsi que le nombre d’examens inutiles et le nombre de médicaments pris inutilement. (10)
  • La dernière enquête nationale de santé révèle que les patients qui ont un médecin traitant fixe le contactent en moyenne 4,2 fois par an s’il travaille seul, 4,0 fois s’il travaille dans un cabinet collectif et 4,3 fois s’il travaille dans une maison médicale pluridisciplinaire avec accès gratuit. Après correction de l’âge, du sexe, de la formation, de la région et de l’état de santé, il est apparu que la différence entre ces moyennes n’était pas significative. (11)
  • On ne peut pas attendre des patients qu’ils fassent eux-mêmes la distinction entre une consultation utile et une consultation inutile. C’est la tâche du médecin généraliste qui a fait 7 ans d’études. Accroître le seuil financier pour éviter les consultations inutiles aura pour effet de freiner les consultations inutiles, mais également les consultations utiles. Un constat démontré dans diverses études et résumé dans le rapport du Groupe d’experts de la Commission européenne. (12)
  • Aujourd’hui, la Belgique est confrontée à un problème de sous-consommation des soins de médecine générale bien plus qu’à un problème de surconsommation comme le démontre une étude de la Commission européenne qui révèle que, sur une année, 900.000 Belges ont postposé une visite chez le médecin généraliste pour raison financière. Une autre étude réalisée par les Mutualités socialistes se penche sur la consommation de soins avant et après l’octroi du régime du tiers payant et constate que pour les patients ayant droit à une intervention majorée, le nombre de consultations est passé de 3,2 à 5,3 par an, la preuve manifeste que les seuils financiers conduisent à une sous-consommation de soins médicaux. (13)
  • Selon le Fact Checker de la VRT, il n’y a aucune raison de craindre une surconsommation. Ils appuient leur conclusion sur le fait que dans les autres pays d’Europe où les soins de première ligne sont gratuits, la consommation de soins n’a pas nécessairement explosé. (14)
  • Les éventuels abus aussi bien de la part du médecin que de la part du patient pourront plus facilement être dépistés et corrigés grâce au paiement électronique et au traitement électronique des données. Une évaluation et une surveillance électronique qui permettront par ailleurs d’améliorer la qualité des soins.
  • En cas d’abus de la part du patient, nous pensons qu’il existe d’autres moyens pour résoudre le problème. Dans les maisons médicales de Médecine pour le Peuple, où depuis plus de 40 ans les soins sont gratuits pour les patients, nous avons même réussi à réduire le nombre de visites à domicile. Il suffit d’être attentif aux attentes du patient et de fixer quelques règles précises. La maison médicale de Hoboken a publié un projet d’étude à ce sujet: grâce à une politique consciente, le nombre de visites à domicile est passé de 1107 à 687 en trois ans. De quoi remettre en question l’idée selon laquelle l’aspect financier est la seule manière de gérer efficacement le comportement d’un patient. (15)

Sofie Merckx et Tim Joye sont deux des 16 auteurs du livre La taxe des millionnaires et sept autres idées brillantes pour changer la société, disponible ici.

Sources

  1. Le tiers payant social. Étude des Mutualités socialistes: http://brudoc.be/fr/opac_css/doc_num.php?explnum_id=89
  2. Régime du tiers payant obligatoire: une menace pour la relation de confiance avec le patient. Communiqué de presse conjoint de 5 associations de médecins: http://www.vlaamsartsensyndicaat.be/nieuwsbericht/verplichte-derdebetalersregeling-een-dreiging-voor-de-vertrouwensrelatie-met-de
  3. Régime du tiers payant: une boîte de Pandore? Communiqué de presse conjoint de Alliantie Artsenbelang et Domus Medica:http://www.aadm.be/nl/jaggyblog?view=entry&id=20
  4. Accès aux soins: nos recommandations pour un système de santé plus inclusif. Livre blanc INAMI et Médecins du monde:http://www.inami.fgov.be/fr/publications/Pages/acces-soins-recommandations-systeme-plus-inclusif.aspx#.VUtlRemJiM8
  5. Application du régime du tiers payant automatique et pour tous ! Communiqué de presse conjoint de l’asbl Vlaams Patiëntenplatform, Gezinsbond et Netwerk Tegen Armoede: http://vlaamspatientenplatform.be/blogs/persbericht-derdebetalersregeling-bij-de-huisarts-automatisch-en-voor-iedereen-1
  6. Docteur, je viendrai la semaine prochaine (parce que là je n’ai pas d’argent). Revue Huisarts Nu 2015:http://www.domusmedica.be/documentatie/huisartsnu/archief/2015-jg-44/nr-44-1/5825-dokter-ik-kom-volgende-week.html
  7. Pourquoi le médecin généraliste ne pourrait-il pas être gratuit? Article d’opinion de Sofie Merckx et Tim Joye:http://deredactie.be/cm/vrtnieuws/opinieblog/opinie/1.2315443
  8. Sans argent chez mon médecin traitant: pour tous ou les pauvres uniquement? Article d’opinion de Dirk Van Duppen.
  9. Plus de 95 pour cent des patients se disent satisfaits des soins des médecins généralistes et spécialistes: http://deredactie.be/cm/vrtnieuws/binnenland/1.2235516
  10. Le coût et la qualité de la médecine générale sont équivalents quel que soit le système de financement. Rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE 85A): https://kce.fgov.be/fr/press-release/le-co%C3%BBt-et-la-qualit%C3%A9-de-la-m%C3%A9decine-g%C3%A9n%C3%A9rale-sont-%C3%A9quivalents-quel-que-soit-le-syst%C3%A8m
  11. Enquête de santé 2013. Rapport 3: Utilisation des services de soins de santé et des services sociaux: https://his.wiv-isp.be/fr/Documents%20partages/Summ_HC_FR_2013.pdf
  12. Definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems. Rapport Expert Panel on effective ways of investing in health: http://ec.europa.eu/health/expert_panel/consultations/primarycare_en.htm
  13. Le tiers payant social. Étude des Mutualités socialistes: http://brudoc.be/fr/opac_css/doc_num.php?explnum_id=89
  14. Fact check: la gratuité des visites chez le généraliste entraîne-t-elle réellement une surconsommation?deredactie.be/
  15. Est-ce au médecin ou au patient de se déplacer? Huisarts Nu 2012: www.domusmedica.be/onderzoek/

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